Eyelid
Symblepharon
Surgical repair of symblepharon — conjunctival adhesions from chemical burns, Stevens-Johnson syndrome, and cicatrizing conjunctivitis — with mucous membrane and amniotic membrane grafting.
Qué es Simblefarón
Simblefarón es una adhesión entre la conjuntiva palpebral (revestimiento del párpado interno) y la conjuntiva bulbar (que cubre la superficie ocular). Estas bandas de tejido cicatricial fijan el párpado al globo ocular, restringiendo el movimiento palpebral, limitando la motilidad ocular y distorsionando el fórnix conjuntival — la cavidad recesiva donde se reúne el revestimiento palpebral con el ojo. En casos graves, el fórnix puede obliterarse completamente y el párpado puede fusionarse con el globo (anquiloblefarón); la insuficiencia corneal concomitante (queratinización, deficiencia de células madre limbales, opacificación) puede provocar pérdida grave de visión.
Simblefarón es causado más comúnmente por lesión química grave en el ojo. Las condiciones relacionadas incluyen Laxitud Palpebral y Lagoftalmos, que pueden coexistir cuando la cicatrización palpebral acompaña a simblefarón.
Causas
Simblefarón resulta de cualquier condición que daña simultáneamente tanto las superficies conjuntivales palpebrales como bulbares, permitiendo que se fusionen durante la cicatrización:
- Quemaduras químicas — las quemaduras alcalinas (lejía, amoníaco, cemento) son las más graves; las quemaduras ácidas producen lesiones más limitadas. El álcali penetra rápidamente a través de la córnea hacia la cámara anterior, con simblefarón desarrollándose a medida que las superficies conjuntivales cicatrizan juntas.
- Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) / Necrólisis Epidérmica Tóxica (NET) — reacciones de hipersensibilidad a medicamentos que causan ampollas en las membranas mucosas incluyendo la conjuntiva. Simblefarón es una secuela tardía característica de la afectación ocular del SSJ/NET y puede progresar durante meses a años.
- Pénfigo Cicatricial Ocular (PCO) / Pénfigo de Membranas Mucosas — enfermedad autoinmune de ampollas subepiteliales que causa cicatrización conjuntival progresiva y encogimiento. La formación de simblefarón en PCO sigue un patrón característico de acortamiento del fórnix inferior.
- Radiación en la órbita u ojo — radiación terapéutica para tumores orbitales o perioculares causa fibrosis conjuntival progresiva.
- Infecciones conjuntivales graves — tracoma (Chlamydia trachomatis) es la causa infecciosa principal de simblefarón en todo el mundo, particularmente en países en desarrollo. Las infecciones recurrentes causan cicatrización conjuntival progresiva.
- Trauma — lesiones perforantes o trauma contuso grave con laceración conjuntival.
- Cicatrización posquirúrgica — cirugía conjuntival previa, enucleación o procedimientos orbitales.
- Enfermedad por IgA lineal y otras conjuntivitis cicatrizales
Estadificación Clínica
La gravedad de simblefarón se clasifica por el grado de obliteración del fórnix:
- Grado I: Simblefarón parcial — bandas adhesivas presentes, profundidad fornical reducida pero algo de fórnix preservado
- Grado II: Simblefarón moderado — fórnix significativamente acortado, motilidad restringida
- Grado III: Simblefarón grave — fórnix casi obliterado, movimiento palpebral marcadamente restringido
- Grado IV (Anquiloblefarón): Adhesión completa — párpado fusionado al globo, sin fórnix identificable
Los hallazgos asociados incluyen queratinización de la conjuntiva, deficiencia de células madre limbales (DCML) causando vascularización y opacificación corneal, y triquiasis por distorsión del margen palpebral.
Manejo de la Fase Aguda
El objetivo en la fase aguda de lesión química o SSJ es prevenir la formación de simblefarón:
- Irrigación copiosa inmediata — para quemaduras químicas, irrigación continua con solución salina o agua durante 30–60 minutos para remover el agente ofensivo; objetivo pH conjuntival 7,0–7,3.
- Anillo de simblefarón / conformador — un anillo suave o dispositivo conformador colocado en el fórnix para separar físicamente las superficies palpebrales y bulbares durante la cicatrización. Debe mantenerse continuamente y removerse solo para instilación de medicamento.
- Barrido fornical — disección roma suave de adhesiones tempranas con varilla de vidrio o espátula, realizada diariamente o múltiples veces por día en la fase aguda bajo anestesia tópica.
- Trasplante de membrana amniótica (TMA) — sutura o pegado de membrana amniótica (MA) a la superficie ocular en la fase aguda de quemaduras químicas o SSJ reduce significativamente la formación de simblefarón, promueve re-epitelización y reduce inflamación. Se utilizan tanto dispositivos MA suturados como dispositivos montados en anillo ProKera®.
- Ciclosporina tópica y corticosteroides — para reducir inflamación conjuntival en SSJ/PCO agudo.
Tratamiento Quirúrgico de Simblefarón Establecido
Una vez que simblefarón ha madurado, se requieren lisis quirúrgica y reconstrucción del fórnix para restaurar la motilidad y la función palpebral. La cirugía está indicada para:
- Motilidad ocular restringida causando diplopía
- Acortamiento del fórnix impidiendo el ajuste de prótesis (en anoftalmos)
- Triquiasis del margen palpebral distorsionado abrasando la córnea
- Limitaciones funcionales por restricción palpebral
Injerto de Membrana Mucosa (IMM)
Después de la lisis quirúrgica de las bandas de simblefarón, las superficies crudas deben cubrirse con un injerto para prevenir re-adhesión. Se cosecha membrana mucosa autóloga (de mucosa bucal, tabique nasal o paladar duro) y se sutura para revestir el fórnix reconstruido. IMM proporciona una superficie duradera y no queratinizante.
Injerto de Membrana Amniótica
La membrana amniótica puede usarse como adyuvante o alternativa a la membrana mucosa autóloga para reconstrucción del fórnix. Proporciona propiedades antiinflamatorias, antifibróticas y antiangiogénicas, promoviendo re-epitelización. A menudo se combina con un conformador para mantener la profundidad del fórnix postoperatoriamente.
Trasplante de Células Madre Limbales
Cuando simblefarón se acompaña de deficiencia de células madre limbales — evidenciado por vascularización corneal, conjuntivalización de la córnea y ruptura epitelial recurrente — el trasplante de células madre limbales (TCML) es necesario antes o concurrente con la reparación de simblefarón para restaurar una superficie corneal estable. Las fuentes incluyen:
- TCML autólogo (CLAU/CLET) — del ojo contralateral no afectado; evita inmunosupresión
- TCML alogénico (KLAL/CLET) — del tejido donante cadavérico; requiere inmunosupresión sistémica
- Células limbales expandidas ex vivo (CLET) — cultivadas en portador de membrana amniótica; ahora disponible en centros especializados
Uso de Conformador Postoperatorio
Un conformador o prótesis ocular personalizada se coloca inmediatamente después de la reconstrucción del fórnix y se mantiene para prevenir re-adhesión durante la cicatrización. En condiciones cicatrizales progresivas (PCO), el conformador puede necesitar usarse indefinidamente.
Manejo de Enfermedades Sistémicas
En la conjuntivitis cicatrizal autoinmune (OCP, SJS), el tratamiento de la enfermedad sistémica subyacente es esencial para detener la progresión:
- OCP: Dapsona (primera línea), metotrexato, ciclofosfamida o rituximab. No se debe realizar cirugía en ojos con OCP inflamados activamente — la inflamación acelera la cicatrización.
- SJS: La ciclosporina, etanercept o inmunoglobulina intravenosa en la fase aguda pueden reducir la gravedad. El manejo a largo plazo se centra en la rehabilitación de la superficie ocular.
El manejo oculoplástico del simblefaron es más efectivo cuando se realiza en colaboración con reumatología, dermatología o inmunología para el control de la enfermedad sistémica.
Apariencia Clínica
Preguntas Frecuentes
- ¿Qué es el simbléfaron?
- El simbléfaron es una adhesión (cicatrización) entre la conjuntiva del párpado y la conjuntiva del globo ocular. Restringe el movimiento ocular, causa irritación crónica y puede afectar la visión. Es causado por condiciones cicatrizantes incluyendo quemaduras químicas, síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), pémfigo cicatricial ocular e infecciones oculares graves.
- ¿Cómo se trata el simbléfaron?
- Los casos agudos requieren lubricación agresiva y, en quemaduras químicas, irrigación inmediata y colocación de membrana amniótica para prevenir la formación de adhesiones. El simbléfaron establecido se libera quirúrgicamente, con reconstrucción de defectos conjuntivales usando injertos de membrana mucosa (del labio interno) o transplante de membrana amniótica. La prevención de recurrencia es crítica.
- ¿Soy candidato para cirugía de simbléfaron?
- Los candidatos para reparación de simbléfaron típicamente tienen cicatrización conjuntival significativa por quemaduras químicas, síndrome de Stevens-Johnson o condiciones cicatrizantes crónicas que limitan el movimiento ocular o causan malestar. Su cirujano oculoplástico evaluará la extensión de sus adhesiones, la salud ocular general y la producción lagrimal para determinar si usted es un candidato adecuado. Generalmente, la cirugía se recomienda cuando la condición afecta la visión, la comodidad ocular o su capacidad para usar lentes de contacto o anteojos.
- ¿Qué debo esperar durante mi consulta inicial?
- Durante su consulta, su cirujano realizará un examen oftalmológico completo, incluyendo evaluación de la movilidad ocular, calidad de la película lagrimal y la extensión de las adhesiones conjuntivales. Revisará su historial médico, discutirá qué causó su simbléfaron y explicará el enfoque quirúrgico personalizado para su situación específica. Tendrá la oportunidad de hacer preguntas y discutir resultados realistas, tiempo de recuperación y cualquier preocupación sobre el procedimiento.
- ¿Qué sucede después de la cirugía de simbléfaron?
- Después de la cirugía, deberá seguir instrucciones específicas de cuidado postoperatorio, que pueden incluir usar gotas oftálmicas recetadas, mantener el ojo limpio y evitar actividades extenuantes durante varias semanas. Las visitas de seguimiento regulares son esenciales para monitorear la cicatrización, asegurar que el tejido injertado se esté integrando adecuadamente y manejar cualquier inflamación. Su cirujano puede recomendar protección ocular especializada o lentes de contacto especializados para prevenir re-adhesión durante el período crítico de cicatrización.
- ¿Cuáles son los riesgos potenciales y complicaciones de esta cirugía?
- Aunque la reparación de simbléfaron es generalmente segura, los riesgos potenciales incluyen fracaso del injerto, re-cicatrización o re-adhesión de la conjuntiva, infección e inflamación. Algunos pacientes pueden experimentar malestar temporal, lagrimeo o sensibilidad a la luz durante la cicatrización. Las complicaciones graves son poco comunes cuando el procedimiento es realizado por un cirujano oculoplástico fellowship-trained y las instrucciones de cuidado postoperatorio se siguen cuidadosamente.
- ¿Cuánto tiempo duran los resultados de la cirugía de simbléfaron?
- Muchos pacientes experimentan mejora duradera en la movilidad ocular y comodidad después de la reparación de simbléfaron, aunque la longevidad de los resultados depende de la gravedad de la condición original y de cómo cicatrice el tejido. Algunos pacientes pueden requerir procedimientos adicionales si ocurre re-cicatrización, ya que la respuesta natural de cicatrización del ojo a veces puede conducir a adhesiones recurrentes. Su cirujano discutirá expectativas realistas y desarrollará un plan de manejo a largo plazo para mantener sus resultados.